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監修:順天堂大学医学部内科学血液内科 主任教授 小松則夫 先生

本態性血小板血症という病気を理解していただくために、はじめに血液のなりたちや骨髄増殖性腫瘍について説明します。

1.血液のなりたち

血液は骨髄で造られています1,2)

わたしたちのからだをめぐる血液は、固形成分である血液細胞と液体成分である血漿からできています1)。血液細胞には、白血球、赤血球、血小板があり、それぞれがわたしたちの生命を維持するために重要な役割を担っています2)
血液細胞は、顆粒球・単球(白血球の一部)、赤血球、血小板を造る骨髄系、リンパ球(白血球の一部)を造るリンパ系の2つの系統があり、すべて、骨の中の骨髄にある造血幹細胞から造られます2)

血液細胞の数は一定に保たれています2)

造血幹細胞は絶えず分化を繰り返しながら、次第に成熟して様々な血液細胞となりますが、血液細胞の数は常に一定に保たれており、寿命を迎えて機能しなくなった血液細胞は血液中から除かれます。

2.骨髄増殖性腫瘍とは

骨髄増殖性腫瘍は造血幹細胞の増殖・分化(成熟すること)に歯止めがきかなくなってしまう状態です3)

ところが、造血幹細胞の遺伝子に変異がおこると、血液細胞が形態異常を起こしたり、過剰に増殖したりします。このうち、骨髄系の血液細胞が造られる過程で異常な増殖が起こる病気を総称して骨髄増殖性腫瘍といい、赤血球が増加する「真性多血症(PV)」、血小板が増加する「本態性血小板血症(ET)」、白血球が増加する「慢性骨髄性白血病(CML)」、骨髄が線維化し骨髄以外で血球が造られてしまう「原発性骨髄線維症(PMF)」などがあります。

骨髄増殖性腫瘍の分類4)

真性多血症や本態性血小板血症は心筋梗塞や脳卒中の原因にもなります3)

真性多血症では血液の粘度が上がり、血液の流れが悪くなったり、血管の中に血のかたまり(血栓)ができやすくなったりします。血液の流れが悪くなると、脳梗塞や心筋梗塞など、生命を脅かす病気にかかりやすくなります。また、本態性血小板血症では血栓ができやすくなったり、反対に出血しやすくなることもあります。
このことから、真性多血症や本態性血小板血症の治療ではこれらの合併症を未然に防ぐ意味でも、適切な治療が必要になります。それではそれぞれの疾患について詳しくみていきましょう。

  1. 小川哲平 他編著. 血液学(中央医学社)p2-5,1993
  2. 小川哲平 他編著. 血液学(中央医学社)p6-20,1993
  3. 木村文彦 企画. 慢性骨髄性白血病 骨髄増殖性腫瘍 診断と治療のABC(最新医学社)p35-43,2016
  4. 造血器腫瘍診療ガイドライン2018年版 一般社団法人 日本血液学会 編(金原出版株式会社)P94-100より作図

3.本態性血小板血症

本態性血小板血症とは1,2)

血小板は、主に出血を止める役割を持つ血球です。骨髄の中で、すべての血球のもととなる「造血幹細胞」が分化・成熟して「巨核球」になり、巨核球の細胞質がちぎれることで血小板がつくられます1)
「本態性血小板血症(essential thrombocythemia:ET)」は、そのような血小板がつくられる過程に異常が起こり、数が増えすぎてしまう病気です。造血幹細胞の遺伝子(JAK2遺伝子やCALR遺伝子など)が何らかの理由で傷つき、巨核球が過剰につくられることで、血液中の血小板が増えると考えられています2)
本態性血小板血症の発症率は年間10万人に0.38~1.7人程度3)で、中高年に多い病気ですが、若年女性にも多いことが知られています4)

本態性血小板血症の症状は5)

頭痛やめまい、耳鳴り、視野の異常、手足が焼けるようなヒリヒリ感などの症状が起こります。血小板が増えすぎると血小板がうまく機能しなくなり、出血しやすくなることもあります。
また血小板を貯めておくはたらきを持つ脾臓が腫れて、お腹がはることがあります。そのほか、疲労感や寝汗などの全身症状が起こることもあります。

本態性血小板血症によって引き起こされる合併症5)

血小板が過剰につくられることで、血栓(血のかたまり)ができやすくなります。そのため、心筋梗塞や脳卒中といった命にかかわる重大な合併症を引き起こす可能性があります。さらに血小板が増えすぎると血小板の「出血をとめる機能」が、うまくはたらかず、出血が起きやすくなります。また一部の患者さんは(長い)経過中に骨髄線維症や白血病に移行する場合があります。

■心筋梗塞・脳卒中

本態性血小板血症では血栓ができやすくなっており、動脈に血栓が詰まることにより心筋梗塞や脳卒中を引き起こします。患者さんの血栓・塞栓症の累積頻度は、8~31%、出血の累積頻度は、4~14%と報告されています6)

■骨髄線維症

原因は不明ですが、一部の患者さんは(長い)経過中に骨髄線維症に移行する場合があります。
骨髄線維症は、骨髄内に線維質のコラーゲンができて骨髄が固くなり、正常な血液をつくることができなくなる病気です。進行にともない、ふらつきやお腹の張り・不快感などの症状がみられるようになり、さらに進行すると感染症や白血病などが起こります。

■白血病

一部の患者さんは(長い)経過中に白血病になる場合があります。白血病は白血球が骨髄内で増殖し、骨髄を占拠してしまいます。そのため、正常な血液細胞の産生が減少し、貧血や免疫力の低下、出血傾向、脾臓のはれなどの症状があらわれます。

本態性血小板血症の検査と診断5)

〈血液検査で血小板が増えているかどうかを確認します〉

血液検査で血液中の血小板数を調べ、45万/μL以上であれば、本態性血小板血症が疑われます。血液を顕微鏡で観察し、血小板の数や大きさを確認することもあります。

〈ほかの病気で血小板が増えていないかを調べます〉

脾臓を摘出した後や、鉄欠乏性貧血、悪性腫瘍や関節リウマチ、感染症、慢性炎症などが起こると、一時的に血小板がたくさん造られ、血液中の血小板数が高くなることがあります。これを「反応性血小板増加症」といいます。まずはこの可能性がないかを確認します。
反応性血小板増加症ではない場合、同じ「骨髄増殖性腫瘍」である「慢性骨髄性白血病」、「真性多血症」、「骨髄線維症」や「骨髄異形成症候群」(血小板、赤血球、白血球などの減少)の可能性がないかを確認します。
これらを確認するため、血液検査、骨髄検査、超音波検査、遺伝子検査などを行います。

〈骨髄検査で巨核球を調べます〉

骨髄検査を行って、大きくなった巨核球の数が増えているかどうかを調べます。
骨髄検査は、局所麻酔をして腰にある腸骨に針を刺し、骨髄液を採取して、その中に含まれる細胞の数や形を顕微鏡で観察する検査です。

〈遺伝子検査で遺伝子変異の有無を調べます〉

本態性血小板血症の患者さんでは遺伝子変異がある場合が多いので、採取した血液で遺伝子検査を行います。

■本態性血小板血症の診断基準7)

4つの大基準を満たす、もしくは大基準1~3の他に小基準の1つを満たす
大基準

  1. 45万/μL 以上の持続的血小板増加
  2. 骨髄生検で、大型成熟巨核球を伴う巨核球系細胞の増生を主体に認める。好中球または赤芽球造血の有意な増加あるいは左方移動を認めない。線維化はあってもごく軽度である。
  3. BCR-ABL1陽性慢性骨髄性白血病、真性赤血球増加症(真性多血症)、原発性骨髄線維症、骨髄異形成症候群、またはその他の造血器腫瘍のWHO診断基準に合致しない(除外診断)
  4. JAK2CALR、あるいはMPL変異を認める

小基準

  1. クローナルなマーカーを認めるか
  2. 反応性血小板増加症の所見を認めない

本態性血小板血症の治療

【治療は血栓症と出血の予防を中心に行います】

本態性血小板血症の治療では、重篤な合併症につながる血栓症や出血を予防することが、一番の目標になります。血小板数を上手にコントロールできれば、良好な経過をたどることのできる病気です。
血栓症を防ぐ治療をする上で、血栓になりやすいかどうかをはかる指標があります。

  1. 過去に血栓症になったことがある
  2. 60歳以上

これらのどちらか一つでも当てはまれば、血栓になりやすい「高リスク」となります。どちらも当てはまらなければ「低リスク」となります。

リスクによって、治療法が異なってきます。
①高血圧、脂質異常症、肥満、糖尿病など、血栓ができるリスクの高い病気がある場合、まずはこれらの治療をしっかり行うことが大切です。
②低リスクの方でJAK2V617Fという遺伝子の変異が陰性の場合は、特に治療は行わず、経過を観察します。
③低リスクの方でJAK2V617Fという遺伝子の変異が陽性の場合は「アスピリン療法」を行います。
④高リスクの方の場合は、「アスピリン療法」に加え、「細胞減少療法」を行います。

本態性血小板血症のリスク分類による治療方針8)

造血器腫瘍診療ガイドライン2018年版 一般社団法人 日本血液学会 編(金原出版株式会社)P102より

「アスピリン療法」は、抗血小板剤であるアスピリンを1日81~100mgの低用量で投与し、血栓をできにくくする治療法です。出血や消化器症状がある場合は注意が必要です。
「細胞減少療法」とは、ヒドロキシカルバミドやアナグレリドという薬を用いて、血小板の産生を抑えます。ETは若い女性に好発することもあり、妊娠、挙児希望の場合は、インターフェロンα投与を考慮することもあります。
このほか、皮膚のかゆみなどの症状を軽くする治療を行うこともあります。

  1. 小川哲平 他編著. 血液学(中央医学社)p6-20,1993
  2. 小川哲平 他編著. 血液学(中央医学社)p2-5,1993
  3. Moulard O, et al.: Eur J Haematol. 92(4):289-297, 2014
  4. 臼杵憲祐.本態性血小板血症.日内会誌 96:1390-1397,2007
  5. 木村文彦 企画. 慢性骨髄性白血病 骨髄増殖性腫瘍 診断と治療のABC(最新医学社) p78-80,2016
  6. Papadakis E, et al. Blood Rev 24(6):227-232,2010
  7. 直江知樹 他編 「WHO 血液腫瘍分類 改訂版ーWHO分類2017をうまく活用するために」(医薬ジャーナル社),2019
  8. 造血器腫瘍診療ガイドライン2018年版 一般社団法人 日本血液学会 編(金原出版株式会社)P102